Myasthenia gravis is een auto-immuunaandoening waarbij de neuromusculaire overgang is aangedaan en er spierzwakte ontstaat op verschillende plekken van het lichaam. Het komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Bij vrouwen begint de ziekte meestal tussen het 20e en 30e levensjaar en bij mannen pas wat later, meestal tussen het 40e en 60e levensjaar [1].

De neuromusculaire overgang is de plek waar een presynaptisch neuron via de synapsspleet contact maakt met het postsynaptisch membraan van de spiercellen (de motorische eindplaat), zie AFBEELDING 1. De neurotransmitter acetylcholine wordt afgegeven door het presynaptisch neuron en bindt aan de acetylcholinereceptoren op de motorische eindplaat, waardoor er een spiercontractie optreedt.

Bij myasthenia gravis is de acetylcholinereceptor aangedaan. Dat komt doordat antilichamen zich richten tegen de acetylcholinereceptoren waardoor er destructie van de receptoren plaatsvindt. Daardoor kan acetylcholine niet meer binden en zullen er klachten van spierzwakte ontstaan. Andere antilichamen die ook een rol kunnen spelen bij het ontstaan van myasthenia gravis zijn muscle-specific receptor tyrosine kinase (anti-MuSK) antilichamen. MuSK eiwitten zijn normaal gesproken betrokken bij de aanmaak en organisatie van acetylcholinereceptoren. Antilichamen tegen deze eiwitten zorgen ervoor dat er minder acetylcholinereceptoren aangemaakt worden. Dit leidt vervolgens ook tot spierzwakte, omdat er minder receptoren beschikbaar zijn om acetylcholine te binden.

Er zijn grofweg twee typen te onderscheiden:

• Oculaire vorm: klachten zijn beperkt tot de oogspieren, zoals diplopie (dubbelzien) en ptosis (hangend bovenooglid).

• Gegeneraliseerde vorm: naast oogspierklachten kunnen de aangezichts-, tong- en keel-, romp-, arm- en beenspieren worden aangedaan.

Extra:
Er zijn meerdere vormen van myasthenia gravis te onderscheiden, waaronder congenitale myasthenia gravis. Door een genetisch defect is de neuromusculaire overgang aangedaan en is er geen sprake van een auto-immuunaandoening. In dit stuk ligt de focus echter op de vaakst voorkomende typen en worden de zeldzamere vormen daarom verder niet besproken.

Typische symptomen zijn spierzwakte en spiervermoeidheid. In het beginstadium van de ziekte treden vaak klachten van de oogspieren op. Zo kan iemand last krijgen van ptosis (hangend bovenooglid), diplopie (dubbelzien), vermoeidheidnystagmus (onwillekeurige beweging van de ogen in horizontale of verticale richting door vermoeidheid) en zwakke ooglidsluiting. Verder worden vooral spieren in de proximale ledematen en spieren betrokken bij spraak, gezichtsexpressie en kauwen aangedaan. Als gevolg daarvan kan er sprake zijn van een vlakke gelaatsuitdrukking, dysarthrie (onduidelijke spreken), moeite met kauwen, dysfagie (moeite met slikken), het heffen van de armen (bijvoorbeeld bij haren kammen), traplopen en het opstaan vanuit een stoel. In een later stadium van de ziekte kan de patiënt last krijgen van ademhalingsproblemen doordat de ademhalingsspieren worden aangetast.

Hoe langer de spieren worden gebruikt, hoe ernstiger de klachten worden. Dat komt omdat een zenuw die vaak wordt geprikkeld steeds minder acetylcholine afgeeft [2]. Aangezien er bij myasthenia gravis minder acetylcholinereceptoren beschikbaar zijn, zorgt dit ervoor dat er sneller spiervermoeidheid optreedt. Een patiënt ervaart daarom meer klachten naarmate de dag vordert. De klachten verbeteren weer op het moment dat een patiënt even rust neemt.

Een myasthene crisis is een complicatie die kan optreden bij myasthenia gravis. Dat kan soms gebeuren na een infectie, interactie tussen bepaalde medicatie of overdosis. Een myasthene crisis zorgt voor zwakte van de ademhalingsspieren en daarmee ernstige ademhalingsproblemen, waarvoor de patiënt eventueel behandeld moet worden met kunstmatige beademing.

De neuroloog stelt de diagnose op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek. Aanvullend onderzoek bestaat onder andere uit bloedonderzoek waarbij antilichamen tegen de acetylcholinereceptor kunnen worden gevonden. Als deze antilichaamtest positief is, is er geen verder onderzoek nodig en kan de diagnose worden gesteld. Bij gegeneraliseerde myasthenia gravis is de bloedtest in 95 tot 100% van de gevallen positief, maar bij de oculaire vorm van myasthenia gravis is dit 50%. Er is dan extra aanvullend onderzoek nodig. Zo kan er onderzoek gedaan worden naar bijvoorbeeld anti-MuSK antilichamen, omdat deze antilichamen ook myasthenia gravis kunnen veroorzaken (zie pathogenese). Daarnaast kan een elektromyogram gemaakt worden, waarbij de spierreactie wordt gemeten nadat er zenuwstimulatie heeft plaatsgevonden. Bij een verdenking op een neuromusculaire overgangsziekte kan dan repetitieve zenuwstimulatie worden uitgevoerd, waarbij een zenuw meerdere keren achter elkaar wordt gestimuleerd (10 stimuli met 2 - 3 Hz). Bij myasthenia gravis zullen de prikkels steeds minder goed worden doorgegeven aan de spieren en dus steeds minder krachtig samentrekken, zogenoemde ‘decrementie’. Een andere sensitievere neurofysiologische test is het ‘single fiber EMG’, waarbij de intervallen tussen de actiepotentialen van twee spiervezels uit één motor unit worden gemeten. Een motor unit bestaat uit een motorneuron en de spiervezels die hij innerveert (AFBEELDING 2). Bij een gestoorde neuromusculaire transmissie zoals bij myasthenia gravis is de variatie tussen de intervallen van de actiepotentialen vergroot. De diagnose myasthenia gravis kan ook ondersteund worden wanneer de klachten door het intraveneus of intramusculair toedienen van cholinesteraseremmers (deels) verdwijnen (zie ‘behandeling’ voor meer informatie).

De ziekte is niet te genezen, maar wel te bestrijden. Bij een goede behandeling is de patiënt meestal in staat om een normaal leven te leiden en is de levensverwachting niet tot nauwelijks verlaagd [1]. De medicamenteuze behandeling bestaat uit orale cholinesteraseremmers en immunosuppressieve middelen:

• Cholinesteraseremmers (zoals pyridostigmine): zorgen ervoor dat het enzym acetylcholinesterase wordt geremd. Normaal gesproken wordt acetylcholine in de synapsspleet afgebroken door acetylcholinesterase (AFBEELDING 1), zodat spiercellen niet constant gestimuleerd worden om samen te trekken. Wanneer acetylcholinesterase wordt geremd, blijft er een hogere concentratie acetylcholine aanwezig in de synapsspleet, waardoor er meer acetylcholine bindt aan de overgebleven receptoren. Bij myasthenia gravis, waarbij er weinig acetylcholinereceptoren op de motorische eindplaat aanwezig zijn, wordt hierdoor de spierfunctie geoptimaliseerd.

• Immunosuppressiva: corticosteroïden worden gegeven als cholinesteraseremmers niet goed werken. Deze middelen onderdrukken de auto-immuunreactie die schade aanricht tegen de acetylcholinereceptoren.

Daarnaast kan er worden overgegaan op plasmaferese (het vervangen van het bloedplasma van de patiënt door donorplasma of een plasmavervanger) en het intraveneus toedienen van immunoglobulines. Dit wordt vooral toegepast bij een (dreigende) myasthene crisis. Door deze twee behandelingen worden antilichamen van de patiënt vervangen door donorantilichamen zodat de klachten, die veroorzaakt worden door de antilichamen van de patiënt, tijdelijk verminderen. Na een tijdje gaat de patiënt echter weer zelf eigen antilichamen aanmaken, waardoor de klachten na 15 tot 30 dagen weer terugkomen.

Tot slot kan er operatief worden ingegrepen. Bij patiënten met acetylcholinereceptorantilichamen in het bloed en een thymushyperplasie kan er een thymectomie worden gedaan. Een thymushyperplasie komt bij 70% van de patiënten <40 jaar voor. Bij één derde van de patiënten zal er door een verwijdering van de thymus verbetering van de klachten optreden. Waarom een thymectomie voor verbetering zorgt is niet volledig bekend. Verder is er in 10% van de patiënten sprake van een thymoom (tumor van de thymus) die chirurgisch wordt verwijderd. De klachten van myasthenia gravis zullen niet per se verminderen, maar complicaties ten gevolge van een thymoom worden hiermee voorkomen.

Auteurs

Auteur: Sarah Dekker, geneeskundestudent
Co-auteur: Lars Nijman, geneeskundestudent
Student reviewer: Emma Verdaasdonk, geneeskundestudent
Medisch specialist reviewer: A.A. Gouw, neuroloog

Link voor verdieping
https://www.amboss.com/us/knowledge/Myasthenia_gravis/

Referenties

[1] Informatie voor huisartsen over myasthenia gratis. (z.d.). NHG. https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/myasthenia_gravis_okt_2009.pdf

[2] Jameson, L. J., & Kasper, D. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine (19th edition). McGraw-Hill Education.

Kumar, P. J., & Clark, M. L. (2012). Kumar and Clark’s Clinical Medicine. Elsevier Gezondheidszorg.